Online Überweisung

Praxis (Pflichtfeld):

Name des Behandlers (Pflichtfeld):

Email:

Telefon (bitte unbedingt bei Erstkontakt angeben):

Adresse (bitte unbedingt bei Erstkontakt angeben):

Name des Patienten:

Geburtsdatum des Patienten:

Behandlungswunsch:

Zahnentfernung:
 Zahnentfernung von Zahn:
 mit Socketpreservation/Ridgepreservation
 Interimsprothese (falls Interimszahnersatz durch uns hergestellt werden soll)

Endodontie:
 Wurzelbehandlung von Zahn:  WSR konservativ

Implantologie:
 Implantatberatung regio:
 Knochenaufbau regio:

Kiefergelenk:
 Kiefergelenksbehandlung

Parodontologie:
 Chirurgische PA- Therapie
 Gesteuerte Gewebe-/Knochenregeneration regio:
 Periimplantitistherapie regio:
 Plastische Parodontalchirurgie regio:

Röntgendiagnostik:
 OPG DVT

Narkosebehandlung:
 Narkose, Sedierung, Stat. Behandlung

Sonstiges:
 Schleimhautbeurteilung regio:
 Fokussuche
 Abszessbehandlung regio:
 Freilegung von Zahn:  Bracket kleben
 Lippen-,Wangen-,Zungenbandplastik

Weiteres:

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